Motorrijtuig wijziging

    Je naam*:

    Email*:

    Telefoonnummer:

    Polisnummer:

    Oude Kenteken:

    Wens je vorige het vorige voertuig mee verzekerd te houden?

    Nee Ja

    tot:

    Nieuwe Kenteken:

    Meldcode:

    de meldcode zijn de laatste 4 cijfers van het identificatienummer

    Is het voertuig geleased?

    Ja Nee

    Gewenste dekking*:

    Aantal kilometers per jaar:

    Ingangsdatum:

    Aanvullende dekking(en):

    Verhaalservice

    Rechtsbijstand

    Ongevallen Inzittenden

    Schadeverzekering Inzittenden

    Pechhulp

    Aanvullende opmerkingen