Motorrijtuig wijziging

Je naam*:

Email*:

Telefoonnummer:

Polisnummer:

Oude Kenteken:

Wens je vorige het vorige voertuig mee verzekerd te houden?

Nee Ja

tot:

Nieuwe Kenteken:

Meldcode:

de meldcode zijn de laatste 4 cijfers van het identificatienummer

Is het voertuig geleased?

Ja Nee

Gewenste dekking*:

Aantal kilometers per jaar:

Ingangsdatum:

Aanvullende dekking(en):

Verhaalservice

Rechtsbijstand

Ongevallen Inzittenden

Schadeverzekering Inzittenden

Pechhulp

Aanvullende opmerkingen