Canta verzekering afsluiten

Canta verzekering afsluiten

Een Canta verzekering kun je met onderstaand formulier afsluiten. Binnen enkele dagen ontvang je een polis met een nieuw verzekeringsplaatje. De premies kun je zien op de pagina Canta verzekeren

Je naam*:

Adres*:


Geboortedatum*:

Geslacht*: ManVrouw

Email*:

Telefoonnummer:

Ingangsdatum*

Merk en type*:

Framenummer*:

Gewenste dekking*:
WaWa-Casco /Allrisk

Oorspronkelijke nieuwwaarde (alleen bij Allrisk invullen):

Verkeersrechtsbijstand:
JaNee

Slotvragen:
Beantwoord de vragen ook namens anderen voor wie de verzekering van belang is, zoals de hoofdbestuurder of uw partner.
Heeft een verzekeringsmaatschappij u wel eens een verzekering geweigerd?
JaNee
Heeft een verzekeringsmaatschappij wel eens uw verzekering opgezegd?
JaNee
Heeft een verzekeringsmaatschappij u wel eens verplicht een hogere premie of slechtere voorwaarden gegeven?
JaNee
Bent u in de laatste acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?
JaNee
Heeft u in de afgelopen acht jaar een rijverbod of een rijontzegging gehad?
JaNee

Iban-Bankrekening:

Automatische incasso: JaNee

Toelichting / Aanvullende opmerkingen