Offerte-Quadverzekering-Trikeverzekering-Buggyverzekering Je naam*: Geboortedatum *: Geslacht *: ManVrouw Adres *: Email*: Telefoonnummer: Te verzekeren voertuig Soort voertuig: Heeft het voertuig een kenteken? Ja Nee Indien Ja, dan s.v.p. het kenteken hieronder invullen. Meldcode: de meldcode zijn de laatste 4 cijfers van het identificatienummer Oorspronkelijke nieuwwaarde: Dagwaarde: Waar gebruik je het voertuig voor? Gebruik je het voertuig privé? Ja Nee Gewenste dekking*: WaWa Beperkt CascoWa Casco (Allrisk) Aantal kilometers per jaar: < 500075008000120001500020000250003000040000> 40000 Gewenste ingangsdatum: Gewenste aanvullende dekking(en): Verhaalservice Rechtsbijstand Ongevallen Inzittenden Schadeverzekering Inzittenden Pechhulp Heb je meer informatie of heb je nog opmerkingen, dan kun je die hier kwijt.